Chủ động phòng, chống gian lận, trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Phát hiện, xử lý kịp thời nhiều hành vi gian lận, trục lợi

Theo BHXH Việt Nam, thời gian qua, nhằm hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi Quỹ BHXH, BHTN, BHYT, BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn, chấn chỉnh BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chủ động có những giải pháp quyết liệt để phòng ngừa, phát hiện, ngăn chặn các hành vi vi phạm pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT.

Qua đó, nhiều hành vi vi phạm đã được phát hiện và xử lý kịp thời; nhiều nội dung vướng mắc đã được BHXH Việt Nam giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo, đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tuy nhiên, thời gian gần đây, cơ quan BHXH và cơ quan chức năng có liên quan đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT ở một số địa phương về các hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Ốm đau, thai sản; trục lợi hưởng BHXH một lần; trục lợi Quỹ BHYT; Quỹ BHTN.

Đối với hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ ốm đau, thai sản: Người lao động sử dụng Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp khống, cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ BHXH. 

Cơ sở khám chữa bệnh BHYT trục lợi Quỹ BHYT bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật..., từ thẻ BHYT của người mua Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Một số vụ việc điển hình như tại các Phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai (đã khởi tố); tại Trạm Y tế phường Đồng Văn, Thị xã Duy Tiên, Hà Nam...

Bên cạnh đó, người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với người lao động đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động...

Người sử dụng lao động và người lao động thỏa thuận với nhau chỉ đóng 6 tháng BHXH hoặc tăng mức đóng BHXH cao bất thường trong thời gian 6 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...

Đối với hành vi trục lợi hưởng BHXH một lần dưới hình thức ủy quyền: Lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động, nhất là trong các khu công nghiệp và do quy định hiện hành, thủ tục rất đơn giản nên một số đối tượng tổ chức thu gom sổ BHXH thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền.

BHXH Việt Nam cho rằng, những hành vi này là hành vi mua, bán sổ BHXH, gây ra hệ lụy là người lao động rất thiệt thòi khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ BHXH, gây bất ổn xã hội, về lâu dài tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Về lạm dụng, trục lợi Quỹ BHTN, BHXH Việt Nam đề nghị truy thu thời gian tham gia BHXH bắt buộc đã hưởng trợ cấp thất nghiệp: Người lao động có việc làm trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, nhưng không khai báo với Trung tâm giới thiệu việc làm, sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, lập hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH truy đóng BHXH bắt buộc...

Đối với lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi BHYT (như vụ việc xảy ra tại Bệnh viện Đa khoa Thái An, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Vinh, Nghệ An).

Đồng thời, áp sai giá dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt; tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được thực hiện không đảm bảo điều kiện theo quy định về thời gian, nhân lực, phạm vi hoạt động chuyên môn; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được chỉ định không phù hợp với tình trạng bệnh; thanh toán chi phí tiền giường nội trú nhưng thực tế bệnh nhân không nằm viện, thanh toán trùng ngày điều trị nội trú giữa các cơ sở khám chữa bệnh...

Tăng cường thanh tra, kiểm tra các đơn vị chậm đóng BHXH, BHYT

Để kịp thời ngăn chặn tình trạng lạm dụng Quỹ BHXH, BHTN, BHYT,  BHXH Việt Nam đề nghị Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội chỉ đạo thanh tra ngành Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp với cơ quan BHXH tăng cường thanh tra đối với các đơn vị chậm đóng BHXH, BHTN, BHYT.

Việc xây dựng thang lương, bảng lương, thực hiện ký hợp đồng lao động, xác định các khoản phải đóng BHXH bắt buộc tại các doanh nghiệp để làm căn cứ trích đóng, hưởng các chế độ BHXH, BHTN, BHYT cho người lao động.

BHXH Việt Nam cũng đề nghị Bộ Y tế ban hành văn bản chỉ đạo Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chấn chỉnh các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn; thực hiện nghiêm túc quy trình khám chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế để kịp thời phát hiện và xử lý các trường hợp mượn thẻ BHYT của người khác đi khám chữa bệnh. Đồng thời, kiểm tra lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh để phát hiện các trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần trong thời gian ngắn nhằm mục đích trục lợi...

Ngoài các nội dung trên, BHXH Việt Nam đề nghị UBND các tỉnh, thành phố chỉ đạo các cơ quan quản lý nhà nước có liên quan tăng cường kiểm tra, giám sát các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp trên địa bàn trong việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT; đồng thời, nắm bắt tình hình “sức khỏe” của doanh nghiệp để có cảnh báo kịp thời.

Đồng thời, chỉ đạo các sở, ban, ngành phối hợp với BHXH tỉnh đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHXH, BHTN, BHYT. Theo đó, định hướng các cơ quan báo chí địa phương, chủ động tuyên truyền, đưa tin cảnh báo đến người dân, người lao động về hành vi thu mua sổ BHXH để người dân, người lao động không bị lôi kéo xúi giục bán sổ BHXH và kịp thời phát hiện, tố giác các hành vi vi phạm.

BHXH Việt Nam cũng kiến nghị các cơ quan hữu quan xử lý nghiêm minh đối với các đơn vị, doanh nghiệp, cá nhân có hành vi vi phạm pháp luật về thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHTN, BHYT theo quy định của pháp luật để đảm bảo kịp thời quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHXH, BHTN, BHYT.